«Между мной и скорой — только время»: врач-нефролог о медицине без права на ошибку и страхе, который отложил на потом
Когда человеку становится плохо в больнице, рядом обычно есть целая система: дежурный реаниматолог, экспресс-лаборатория, бригада, которую можно вызвать одним звонком. А если у пациента остановилось сердце во время плановой процедуры в обычном амбулаторном центре — кто принимает решение в первые секунды, когда счёт идёт на минуты, а скорая ещё в пути?
В России на хроническом гемодиализе находятся десятки тысяч человек — пациенты с терминальной почечной недостаточностью, которые приезжают на процедуру по три раза в неделю на всю оставшуюся жизнь. Для большинства людей эта часть медицины остаётся невидимой: о ней не снимают сериалов, не пишут громких репортажей. Но именно здесь врачи нередко работают без той страховочной сетки, которая есть в обычном стационаре.
Наш собеседник — Данил Ильясов, врач-нефролог, специалист по гемодиализу. Свой путь в медицине он начинал двадцатилетним медбратом в реанимации в разгар пандемии COVID-19, где летальность превышала пятьдесят процентов, а состав пациентов в отделении мог полностью обновиться за двое суток. Затем — хирургическая ординатура, нефрология и, наконец, диализный центр, где он работает один: без реанимационной бригады за стеной и без права на промедление.
Мы поговорили с Данилом о том, что значит быть «всей системой» в одном человеке, как клиническая интуиция превращается из абстрактного понятия в навык, который буквально спасает жизни, и почему лучшая работа врача — та, о которой пациент никогда не узнает.
— Данил, вы как-то сказали коллегам из больниц о своей работе — и они удивились. Чему именно?
— Не тому, что диализ — это что-то экзотическое. А тому, что они не сразу понимают, что значит работать в амбулаторном диализном центре одному. Без реанимационной бригады за стеной. Без дежурного кардиолога, которому можно позвонить. Без экспресс-лаборатории, которая даст результат через двадцать минут.
В больнице есть система. Ты часть этой системы — и система тебя поддерживает. Можешь принять решение, передать пациента коллеге, получить консультацию, запросить анализ. Система работает вокруг тебя. В диализном центре системы нет. Есть ты, аппараты, медсёстры и пациенты. Когда что-то идёт не так — ты и есть вся система.
— Вы проводили реанимационные мероприятия прямо во время плановой процедуры. Расскажите, как это происходит, когда рядом действительно никого нет.
— За годы работы это случалось несколько раз. Не в больнице — в амбулаторном центре, посреди плановой процедуры, когда пациент, который только что разговаривал со мной, вдруг переставал реагировать. В такие моменты понимаешь, что между мной и бригадой скорой помощи — только время. Пять минут. Десять. Иногда больше. И в эти минуты не существует никого, кроме тебя и пациента.
Однажды посреди процедуры пациент потерял сознание, давление упало критически. Я отключил аппарат, начал реанимационные мероприятия, одновременно попросил медсестру вызвать скорую. До приезда бригады прошло около восьми минут — и все эти восемь минут мы с медсёстрами работали над больным.
— Что вы чувствовали в эти минуты?
— Когда всё закончилось хорошо и пациента увезли в больницу, я поймал себя на мысли: я не чувствовал страха во время происходящего. Только концентрацию. Это и есть то, что формирует работа в подобных условиях. Не бесстрашие — это было бы неправдой. А способность откладывать страх на потом. Действовать сейчас, переживать потом. Это не героизм. Это просто то, чему учит опыт, когда другого выхода нет.
— Вы начинали не как врач. Расскажите про тот опыт, который, судя по всему, вас сформировал.
— В двадцать лет я работал медицинским братом в реанимационном отделении — в самый тяжёлый период пандемии COVID-19. Летальность в нашем отделении превышала пятьдесят процентов. За двое суток между сменами состав пациентов мог поменяться полностью.
Это был не просто тяжёлый опыт. Это был другой темп профессионального созревания. За один год в той среде я видел больше критических состояний, чем многие врачи видят за десятилетие плановой практики. Я научился читать пациента — не по анализам, а по тому, как он лежит, как дышит, как отвечает на вопросы. По совокупности сигналов, которые сложно описать словами, но которые означают, что что-то меняется.
— Это и называют «клинической интуицией»?
— Да, это называют «клинической интуицией», но на самом деле это просто насмотренность — только очень быстро накопленная. В условиях, где цена ошибки — жизнь.
— После реанимации вы прошли хирургическую ординатуру, потом нефрологию. Как эти этапы соединились вместе?
— Каждый из этих этапов добавлял что-то, что нельзя получить из учебника. Хирургическая ординатура дала руки — понимание сосудов, умение работать с доступом [сосудистый доступ — прим. ред.], навык, который большинство нефрологов не имеют и вынуждены привлекать хирурга. Реанимация дала глаза — способность видеть ухудшение до того, как оно стало очевидным. Диализ дал терпение и системность — умение удерживать в голове двадцать пять человек одновременно и понимать, что у каждого из них сейчас происходит.
В сочетании это даёт нечто редкое. Нефролог, который может сам оценить сосуд, сам решить проблему доступа, сам среагировать на критическое ухудшение — не ожидая консультанта, не звоня в реанимацию, не перекладывая ответственность. Такой специалист в диализном центре — это не просто врач. Это вся инфраструктура поддержки в одном человеке.
— Вы упомянули сосудистый доступ. Что такое фистула и почему она так важна?
— Артериовенозная фистула — это сосудистый доступ, через который мы подключаем пациента к аппарату. Хирург соединяет артерию и вену, сосуд постепенно расширяется и становится пригодным для постоянных процедур. По сути, фистула — это жизненная линия пациента. Если она перестаёт работать, человек не сможет получать диализ. А без диализа пациент очень быстро оказывается в реанимации.
Поэтому я осматриваю фистулу перед каждой процедурой: оцениваю вибрацию сосуда, слушаю шум кровотока, смотрю состояние кожи. Иногда изменения почти незаметны. Но именно такие мелочи могут быть первыми признаками серьёзной проблемы.
— Диализная процедура длится четыре часа. Что может произойти за это время?
— Может случиться многое: падение давления, судороги, нарушение ритма, потеря сознания. Гипогликемия у диабетика — резкая, без предупреждения. Иногда — признаки чего-то более серьёзного, что выходит за рамки диализных осложнений. В каждом из этих случаев у врача есть несколько минут. Иногда меньше. И нет никого, кому можно передать управление.
— Есть распространённое мнение, что амбулаторная медицина проще стационарной — плановые процедуры, стабильные пациенты. Это так?
— Это заблуждение. Мои пациенты — это люди с терминальной стадией почечной недостаточности. Большинство из них пожилые. У большинства — диабет, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, онкология. Они приходят ко мне три раза в неделю — и каждый раз я не знаю заранее, в каком состоянии они придут.
Один пришёл с давлением 80 на 50 и принял двойную дозу гипотензивных препаратов, потому что забыл про вчерашнюю процедуру. Другой — с температурой, которую не упомянул, потому что «не хотел беспокоить». Третий пришёл «нормально» — но что-то в том, как он двигался, сказало мне, что это не так. Расспросил подробнее — оказалось, с утра несколько раз была рвота.
Каждый из этих случаев мог закончиться плохо при стандартном подходе. Ни один не закончился плохо — потому что вопрос был задан до того, как аппарат включился.
— То есть разница не в сложности медицины, а в чём-то другом?
— Диализный центр без больничной инфраструктуры — это не упрощённая медицина. Это медицина, где цена клинического мышления выше, потому что системы поддержки нет. Где врач должен видеть больше, думать быстрее и действовать самостоятельно — не потому, что он героичнее коллег из больниц, а потому что у него просто нет другого варианта.
— Ваши пациенты в большинстве своём даже не знают, что происходило во время их процедуры. Как вы с этим живёте?
— Я часто думаю о пациентах, которые не знают, что произошло во время их процедуры. Для них всё прошло спокойно — они пришли, подключились, через четыре часа ушли домой. Они не знают, что давление упало на критическую отметку и я уже держал в руке шприц с препаратом. Не знают, что за час до процедуры я увидел в их графике что-то, что заставило меня изменить все параметры. Не знают, что однажды я смотрел на них и понимал: если я сейчас ошибусь, они не доедут домой своим ходом.
Хорошая медицина невидима. Когда всё прошло хорошо — пациент не знает, что могло быть иначе. Это и есть цель.
— А что остаётся с вами после такой смены?
— Я знаю, что произошло. И это знание — не груз. Это просто то, что остаётся с тобой от каждой смены. Тихое понимание, что сегодня всё получилось.
Я работал в реанимации, когда людей было больше, чем аппаратов. Я видел, как система перестаёт справляться. Я видел, что происходит, когда врач не успевает. Этот опыт изменил меня — не сделал циничным, как иногда случается, а наоборот. Научил ценить каждый момент, когда успел. Когда увидел вовремя. Когда вопрос был задан до того, как стало поздно.
— И последнее: говорят, что врачи привыкают. К вашей работе можно привыкнуть?
— Не знаю. Может быть, к чему-то привыкаешь — к рутине, к нагрузке, к ночным сменам. Но к тому, что рядом нет никого, кроме тебя, — к этому не привыкаешь. Ты просто становишься лучше в том, чтобы с этим справляться. И в какой-то момент понимаешь, что именно это и делает тебя тем врачом, которым ты стал.
Поделиться
Поделиться
